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发布时间:2017/10/19 0:37:49
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*没有注明为“多选题”的选择题,一律为单选题,只能选择一个选项。在选项前打勾即可。

*填空题:请填入被访者的真实情况。

*所有“其他”项,请在问卷空白处给予尽可能详细的说明。

一、基本情况 Organization Information

1.贵组织名称 Name

____________________________________________________[ 中 文名]

_________________________________________________[Name in English]

电话 Tel:

网址 Websit:

地址 Address:

2.请问贵组织的总部是什么时间在什么国家或地区发起成立的?

___________________________________________________________

3.请问以下哪种说法最能描述贵组织的属性? _____________

I社会福利机构 Charity

II公益性基金会 Nonprofit Foundation

III官方发展援助机构Government Supported Development and Aid Organization

IV教会组织 Religion Organization

V政党基金会 Political Foundation

VI非营利性会员组织 Membership Organization

VII非营利性发展组织 Nongovernmental Research organization

VIII其他 Other ______________________

4.请简单描述贵组织的宗旨[请填写,如空白处不够,可续页]:

The organization Mission statement [If the space is insufficient, attach a

separate sheet.]

_______________________________________________________________

二、在甘孜州发展状况 Development in China

5.请问贵组织首次在甘孜州开展活动是在哪一年?_____________________

When did the organization start to work in GanZi State? _____________________

6.是由于什么契机或渠道进入甘孜州开展活动的?________

Through which avenue was the organization’s GanZi State projects initially established? _______

I由国际多边组织[如联合国开发计划署]支持、推介;

Recommended by Multinational organization [etc UNDP]

II受本国政府委托负责实施援华项目

Involve in Chinese project by Authorization of registering

Government

III由中方组织或个人邀请

Invited by an individually Chinese, Business or Government

IV其他国际 NGO 的示范或推荐 Recommended by other NGO

V其他 other____________________________________________

7.贵组织在除甘孜州外的中国其他区域是否有项目,

Does the organization have projects in chinese other areas except GanZi State?

I 是 YES

II 否 NO

8.如果有,他们具体分布在哪些地方?项目内容是什么?

If have chosen “yes”, please to answer the following questions: What provinces or citiesare the projects located in? What is the contents of them?

Ⅰ项目地Place:_______________

项目内容Contents:____________________________________________

Ⅱ项目地Place:_______________

项目内容Contents:____________________________________________

Ⅲ项目地Place:_______________

项目内容Contents:____________________________________________

9.请问贵组织在华开展活动的公开身份是如下哪个?

What type of legal identities best describes the in China? _

I直接以公司形式进行工商登记 Registering as profitable organization

II通过民促会进行工商登记 Registering with support of CANGO

III借助中国民间组织从事项目合作活动 Partner of Local NGOs

IV与政府的某些机构或相关组织从事项目合作Partner of Government

V与政府合作设立办事机构Registered as a new local organization with government

VI其它国际组织[如驻华使馆或国际多边组织]的分支机构

Branch of Embassy or Multinational Organization

VII设立项目办公室,但没有正式注册Project office without legal registration

VIII派出专家和志愿者以教师等其他身份进入中国

No office in China,but having sent employees working here as experts or teachers

V其他 other____________________________________________

10.至 2005年年底,贵组织目前在甘孜州开展的活动领域有哪些[请在相应栏目前划,可多选],开展项目数、项目地点和投入资金情况在各个领域的分布情况如何?

Please mark the following fields, in which your organization are functioned in GanZi State, indicate the number and places of projects undertaken in each year.

类别 Items 项目数No. 地点Place 根据资金情况排序CapitaleInvested Sequence

教育 Education

卫生保健与疾病防治

Health Care And Illness Prevention And Cure

赈灾捐助与灾后重建 emergency relief in times of crisis

环境与动物保护 Environment & Animal protection

扶贫与社区综合发展

Poverty Elimination And Community Development

妇女权利、社会参与 Women Rights and Social Participation

儿童发展 Children Development

文化多样性保护 Culture Diversity Prevention

国际文化交流 International Culture Exchange

中国本土 NGO 能力建设 Local NGO Capability Building

政府能力建设 Government Capability Building

其他 Other

11.请问贵组织在中国共设有几个常驻性分支机构 How many branches do you have in China?_______________,分布在什么地区 What provinces or cities are they located in? ____________________________________________

12.2005年末, 贵组织在中国的专职工作人员多少人__ ____,其中外籍员工___ ___。兼职工作人员多少人__ ____,其中外籍员工__ ____。志愿者多少人__ ____,其中外籍人员多少__ ____。

Till the end of 2005, how many full-time employees did you have______, How many are from oversea?________.How many part-time employees do you have? _____, How many are from oversea?________.How many volunteers do you have __ __, How many are from oversea? ____.

13.2005年度贵组织在华业务总预算为___________人民币;用于甘孜州建设的占总预算的________________。

In 2005, how much is your total spending in fiscal in china ___________and how much was allocated to GanZi State ______________?

14.总的来说,贵组织投入甘孜州的项目资金呈现________[请选择]趋势。Generally speaking, how did your program activities’ spending in GanZi State change?

I上升 Rising

II 减少 Decreasing

III 平稳 Didn’t change much

IV 其他 Other__________________

三、组织内部管理 Organization administration

15.贵组织在甘孜州开展的项目需征得总部的事先许可才可以执行吗?

Does every GanZi State’s projects need to be authorized by headquarters? _____

I都必须 Yes

II大部分需要 Mostly needed

III根据项目资金额度决定 Depending on the capital scale

16.请问贵组织是否在国内外针对援华项目进行过专项筹资?

Does the organization target fundraising specifically for GanZi State based projects? _____

I 是 YES

II 否 NO

17.请问贵组织的运转资金除来自总部外,还有以下那个渠道?

How does the organization raise fund for Chinese projects activities,besides capital invested from headquarter? __________[可多选 Please indicate more than one if applicable]

I中国合作方的匹配资金 Matching capital from China partners

II国外公益性基金的直接投资 Directly financial aid from other foundation

III中国本土小范围筹资 Fundraising in Chinese local communities

IV为中国项目特别进行的海外筹资Specifically Oversea fundraising for Chinese Projects

V没有 none

VI其他 other___________________

四、业务开展模式 Business Model

18.贵组织在甘孜州开展项目活动的执行方主要为以下哪个?________[可多选],

合作最顺利的是哪一类机构?_______

Indicate which GanZi State’s organization is your major partner? _______[If applicable, indicate more than one.], Which do you think is the most efficient as a partner? ________

I政府 Government

II科研院校等事业单位 Educational and Research Organization

III国际民间组织合作促进会 ChineseAssociation of NGO

IV中国官方的民间组织 NGOs owned by Government

V中国的草根民间组织 Grass-root NGOs

VI其他 other_________________________________________

19.贵组织在与中方合作伙伴合作过程中,较多采用以下哪种方式?_________[可多选]

What kind of role(s) does your organization usually take in cooperation with Chinese partners? ________[If applicable, indicate more than one]

I资金援助,不参与项目活动 Only proving financial support

II指导并监督项目运作,不参与具体工作Supervising but not involved into projects activities

III派专人常驻项目点完成全部项目 Sending full-time project officer

IV其他 other_________________________

20.具体的项目运作过程中,贵组织比较倾向于采用以下那些运作模式或具体措施?Does our organization perceive your major function by: _________

I直接资金、物资、设备援助 Financial aid and living facilities support

II参与式培训 Participatory Training

III面向受援群众的小额贷款 Micro-credit

IV中国合作方的成熟模式Implementing Chinese partner’s successful models

V其他 other__________________________________________

21.以下哪个因素最直接影响贵组织对甘孜州项目的资金投入?Which of the following facts will most affect your organization’s GanZi State’s development strategy? _______; 其次是哪个?Which is of secondary importance? ______

I甘孜州的地理环境 natural environment

I甘孜州经济发展程度economic development

III甘孜州是少数民族自治州 the minority

IV甘孜州是否有突发自然灾害 Crisis and disasters

V甘孜州的宗教信仰 the faith

VI甘孜州政府对贵组织所开展项目的支持GanZi State’s government support

VII本组织筹资情况 Found raising condition of your organization

VIII其他 other______________________________________________

22.贵组织在选择项目时,或者评估项目计划书时,最重要的衡量标准是什么?

What is the most important evaluation criterion when selecting projects?

_________其次是什么?Which is of secondary importance? __________

I是否符合贵组织的宗旨 Commitment to organization mission

II合作方的办事效率 Chinese partner’s work efficiency

III负责人的能力 Personal ability of the Chinese partner’s leader

IV项目审批手续可以实现 Project approving procedure

V其他 other_______________________________________________

五、外部关系 Public Relations

23.贵组织的中方合作伙伴如何衡量项目活动的效果?How does your Chinese cooperative organization to evaluate projects results? _______

I财务审计 Financial audit

II评估 Project evaluation

III邀请监证方参与合 Authorized inspection partners involved

IV不清楚 Not known

V其他 other________________________________________

24.为使项目活动得到当地机构的理解并最终达成实质上项目合作,通常,您所采用的方式是什么?To promote projects and ensure smooth cooperation, what measures does your organization usually take? _______

I召开项目介绍会议 Seminar introducing projects.

II邀请政府官员和专家参观以往项目成果 Presentation to government

officers and experts, highlighting the projects accomplished

III邀请有关人员出国考察 Invite key officers to visit other oversea

projects being undertaken by your organization

IV主动通过媒体报道扩大影响 Promotion activates by public media

V其他 other______________________________________________

25.贵组织的活动被中国媒体报道的情况怎样?________[请选择,可多选]What degree of exposure has your projects be given in China media?

I几乎没有被报道过 Seldom

II一般 Not too much

III经常 Often

26.您觉得在工作中所接触到的普通中国人是否能够很容易的理解贵组织在华进行的活动 In your opinion, do Chinese people could understand your organization’s activities in China?_______

I能够理解 Mostly do

II存在疑惑,但表示支持 Still confused, but willing to support

III存在误解 Mostly do not

六、其他 Other

27.请问贵组织在甘孜州开展活动所遇到的主要问题. Could you please identify

one or two items, which has a negative impact on your projects activities in GanZi State? [If

the space is insufficient, attach a separate sheet.]

________________________________________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________________________

我们的调查结束,非常感谢您的支持!

Thank you very much!

调查问卷二

NGO项目甘孜农户受助情况调查问卷

我们是四川大学的访问员,正在进行甘孜地区扶贫方面的调查。我们希望通过了解您的生活和关于扶贫方面的一些看法,力求反映当前甘孜地区目前居民生活的总体状况,以期进一步改进政府和社会的扶贫工作,更好地为受助者服务。希望能够得到您的支持和配合。

本调查采用不记名形式,不会将资料用于其他用途。请您不用担心。并祝您合家幸福,万事如意!

填表说明:

*本问卷答案没有对错之分,但一定要能够反映被访者的真实情况。

*没有注明为“多选题”的选择题,一律为单选题,只能选择一个选项。在选项前打勾即可。

*填空题:请填入被访者的真实情况。

*所有“其他”项,请在问卷空白处给予尽可能详细的说明。

调查员: 审核员: 调查时间: 问卷编号:

一、受助项目参与情况

A1、您家庭参与过或正在参与的受助项目情况:

项,分别是 、 、 。(填项目名称)

A2、你参与的最后一个受助项目是 _________。

A3、该项目是否已经完成? (1)是 (2)否

A4、有其他项目同时进行吗?

(1)有 _(请填上项目名称) (2)无

A5、是否准备参与受助项目?

(1)有 __(请填上项目名称) (2)无

二、农户家庭基本情况

本人情况

B1、您的性别: (1)男 (2)女

B2、您的实足年龄是________ 岁

B3、您属于哪个民族? (1) 藏族 (2)汉族 (3)其他__

B4、您的婚姻状况怎样?

(1)未婚 (2)已婚 (3)离异 (4)丧偶

B5、您的文化程度:

(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中 (4)中专

(5)大专 (6)本科及以上

B6、您目前的职业身份(主要职业):

(1)从事种植业为主 (2)从事养殖业为主 (3)从事加工业为主 (4)经商为主

(5)私营小企业主 (6)外出打工为主 (7)家务劳动为主

(8)干部及行政人员 (9)无业 (10)其他___________

B7、家庭成员情况:

与您的关系性别年龄婚姻状况(按第4题答案填)文化程度(按第5题答案填)职业身份(按第6题答案填)

B8、家庭月平均支出 元,其中食品支出为 元,医疗支出为 元,生产性支出为 元。

B9、家庭目前最主要的三项支出为: 、 、 。(请按支出多少顺序填写)

(1)食品支出 (2)子女教育支出 (3)医疗支出 (4)生产性支出(如购买农具,牲畜等) (5)人情来往支出 (6)祭拜 (7)婚嫁 (8)其他支出

B10、请问您家庭住房面积为 (m2),

家庭拥有土地情况 (亩),牲口情况 (各多少头)。

B11、请问您家庭有无以下物品?(请在有的前面打“√”)

(1)洗衣机 原值_____元 已使用_____年

(2)电风扇 原值_____元 已使用_____年

(3)自行车 原值_____元 已使用_____年

(4)摩托车 原值_____元 已使用_____年

(6)电话机 原值_____元 已使用_____年

(7)手机 原值_____元 已使用_____年

(8)收录机 原值_____元 已使用_____年

(9)黑白电视机 原值_____元 已使用_____年

(10)彩色电视机 原值_____元 已使用_____年

(11)电冰箱 原值_____元 已使用_____年

B12、您认为有哪些因素阻碍了或将会阻碍您和您家庭进一步致富:(可多选)

(1)地理环境差或自然灾害多 (2)劳动力不足 (3)家中有重病人或残疾人

(4)子女教育 (5)缺乏技能 (6)其他

三、项目基本情况

C1、项目基本情况

项目名称NGO组织名称扶助的主要内容项目时间跨度

资金设备物品培训(几次)

C2、您是怎样参加到扶贫项目中的?

(1)在知道有该项目后,向政府提出申请 (2)在知道有该项目后,向NGO提出申请

(3)在不知道该项目的情况下,被政府列为扶贫对象

(4)在不知道该项目的情况下,被NGO列为扶贫对象

(5)其他方式

C3、您受助的项目有哪些条件限制:(可多选)

(1)没有限制 (2)享受的资格条件 (3)偿还能力

(4)资金用途限制 (5)成果限制 (6)其他________________

C4、在获得项目后,有没有与政府或NGO签订合同? (1)有 (2)无

C5、您参加的NGO项目,有无其他合伙人:(可多选)

(1)无 (2)政府 (3)寺庙 (4)当地学校 (5)企业 (6)个人 (7)其他_____

C6在项目实施中,您接触的与项目有关的人员有?

(1)政府工作人员 (2)NGO工作人员 (3)其他

C7在项目实施中,是否征求您的意见或要求您参与商量?

(1)从来没有 (2)偶尔 (3)经常

C8如果有,项目工作人员通常采取以下哪种方式与您沟通(可多选)?

(1)召集所有参加项目的农户开会 (2)入户当面沟通

(3)选出代表进行沟通 (4)其他

C9、项目监督情况:

(1)没有监督 (2)偶尔抽查 (3)周期性检查,一般多久抽查一次_________

C10、有无专人驻点负责? (1)有 (2)无

C11、政府对项目的态度:

(1)全力支持 (2)比较支持 (3)一般 (4)不反对 (5)反对

C12、在该项目中,政府有无提供以下哪些服务(可多选)?

(1)无 (2)出资、出物 (3)咨询 (4)技术指导

(5)监督 (6)协助销售 (7)其他________________

C13、政府是否为该项目提供相关的配套项目或政策支持?

(1)有,为_________________________

(2)无

C14、您觉得NGO扶助项目给您和您的家庭带来的帮助如何?

(1)有一点帮助 (2)有很大帮助 (3)没有什么帮助

C15、您对NGO扶贫项目的整体感受:(在相应的空格里打勾)

非常满意 满意一般不满意很不满意

选取受助对象时的公平性

资助的种类

资助的数量

项目效果

持续时间

项目中提供的技术指导

义务条款

C16、您还愿意继续参与该项目吗? (1)是 (2)否

C17、在接受此项目前,家庭平均每月总共收入:

(1)0~100元 (2)100~300元 (3)300~500元 (4)500元以上

C18、在接受此项目后,家庭平均每月总共收入:

(1)0~100元 (2)100~300元 (3)300~500元 (4)500元以上

C19、上个月,家庭平均每月总共收入:

(1)0~100元 (2)100~300元 (3)300~500元 (4)500元以上

C20、在接受此项目前,家庭最主要的三项源: 、 、 。(请按收入多少顺序填写)

(1)种植农作物 (2)畜牧业收入 (3)本地或外出打工收入

(4) 副业(手工业、加工业、自营小买卖等) (5)其他

C21、以上三种最主要收入来源,平均每月的总收入是多少?

(1)0~100元 (2)100~300元 (3)300~500元 (4)500元以上

C22、在接受此项目后,家庭最主要的三项收入来源: 、 、 _ 。(请按收入多少顺序填写)

(1)种植农作物 (2)畜牧业收入 (3)本地或外出打工收入

(4) 副业(手工业、加工业、自营小买卖等) (5)其他

C23、以上三种最主要收入来源,平均每月的总收入是多少?

(1)0~100元 (2)100~300元 (3)300~500元 (4)500元以上

C24、目前,家庭最主要的三项收入来源: 、 、 。

(请按收入多少顺序填写)

(1)种植农作物 (2)畜牧业收入 (3)本地或外出打工收入

(4) 副业(手工业、加工业、自营小买卖等) (5)其他

C25、以上三种最主要收入来源,平均每月的总收入是多少 。

(1)0~100元 (2)100~300元 (3)300~500元 (4)500元以上

我们的调查结束了,再次感谢您的支持!

请问一下可联系到您家的电话号码:________;通讯地址:____________________。

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